別記様式第3号
表彰状
氏名　殿
　　あなたは(何々として在職何年公益)に尽くされた功労(功績)はまことに大きいものがあります
　　(本組合何々として何々を寄附された徳行をたたえ)(何々でありその徳行は他の模範であります)
　　よつて塩谷広域行政組合表彰条例の規定に基づき表彰します
　　　　　　年　　月　　日
塩谷広域行政組合管理者　　　　　　　　　　印