別記様式第2号(第5条関係)

養育状況変更届

年　　月　　日　　届出
　(任命権者)
　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ます。	

　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった

　　　　□　同居しなくなった　　　□　負傷・疾病　　　□　託児できるようになった
　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　)

　□　育児休業等に係る子が死亡した

　□　育児休業等に係る子と離縁した

　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された

　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した

　□　育児休業等に係る子について民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した

　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　発生日

　　　　　　　　年　　月　　日
	
　(注)該当する□にはレ印を記入すること。