別記様式第16号(第14条関係)
収去書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

塩谷広域行政組合消防本部

職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　消防法第16条の5第1項の規定により次の物件を試験のため収去します。	
収去物件名

数量	
　備考　1　この用紙の大きさは日本産業規格A4とする。