別記様式第1号
表彰調書
表彰予定者	　	表彰区分	　	
生年月日	　	住所	　	
表彰を要すると認める事項	　	
従来の表彰経歴	　	
その他の経歴	　	
備考	　	
　　　　　年　　月　　日

××局長(消防本部次長)　印

　　塩谷広域行政組合表彰委員会
　　　委員長　　　　様

　1　表彰区分は、条例第2条の区分とする。
　2　表彰を要すると認める事由は、在職年数によるものは、職種、在職期間年数、寄附の場合は寄付年月日、目的、金額、その他認定を要するものにあつては、具体的に記述すること。
　3　従来の表彰経歴は、各種表彰の手続(組合以外のものを含む。)の主なものについて記すこと。