別記様式第1号(第3条関係)
育児休業承認請求書
(任命権者)

　　　　　　　　　　　　　　　様

	請求年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

請求者　所属　　　　　　　　　　　　　
　　　　職名　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり	育児休業の承認

育児休業の期間の延長	を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
2　請求の内容	□　育児休業の承認(次に掲げる育児休業の承認を除く。)

□　同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認(既に2回の育児休業(育児休業法第2条第1項各号に掲げる育児休業を除く。)を取得した場合のものに限る。)

□　育児休業の期間の最初の延長

□　育児休業の期間の再度の延長

　(同一の子に係る3回目以後の育児休業の承認(既に2回の育児休業(育児休業法第2条第1項各号に掲げる育児休業を除く。)を取得した場合のものに限る。)育児休業の期間の再度の延長、育児休業、非常勤職員の1歳6箇月までの子の育児休業の承認又は非常勤職員の2歳までの子の育児休業の承認が必要な事情を記入)	
3　請求期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　既に育児休業をした期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　配偶者	氏名	　	
	育児休業の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
6　備考	　	

　(育児休業承認請求書の裏面)

※任命権者記入欄
受理年月日	年　月　日	　　　□承認　　□不承認	
決裁年月日	年　月　日	　職名　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
決裁欄	　	　	　	　		
	　	　	　	　		

記入上の注意
　1　この請求書(育児休業条例第3条第7号に掲げる事情に該当する育児休業及び育児休業の期間の延長に係るものを除く。)には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　2　「2　請求の内容」欄の「1歳6箇月までの子の育児休業」とは、育児休業条例第2条の3第3号に掲げる場合に該当してする育児休業をいい、「2歳までの子の育児休業」とは、育児休業条例第2条の4の規定に該当してする育児休業をいう(5において同じ。)。
　3　子の出生前に請求する場合は、「3　請求期間」欄は出生予定日以後の期間とし、「1請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出生後、速やかに行うこと。
　4　育児休業条例第3条第7号に掲げる事情に該当してする育児休業をしようとする場合は、所属、職名、氏名、「3　請求期間」欄及び「4　既に育児休業をした期間」欄のみを記入すること。
　5　「5　配偶者」欄は、非常勤職員が1歳2箇月までの子の育児休業(育児休業条例第2条の3第2号に掲げる場合に該当してする育児休業をいう。)、1歳6箇月までの子の育児休業又は2歳までの子の育児休業をしようとする場合に記入すること。
　6　「6　備考」欄には、(ア)請求に係る子以外に3歳に満たない子を養育する場合、その氏名、請求者との続柄等及び生年月日、(イ)請求に係る子が養子の場合においては、養子縁組の効力が生じた日、(ウ)請求に係る子以外の子について現に育児休業の承認を受けている場合においては、その旨並びに当該承認に係る子の氏名及び当該承認の請求に係る期間等について記入すること。
　7　該当する□にはレ印を記入すること。