別記様式第3号(第12条関係)

育児短時間勤務計画書
(任命権者)

　　　　　　　　　　　様	提出年月日　　　　年　　月　　日　

提出者　所属　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
　なお、下記の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
　1　請求に係る子	
　子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日　生	
　2　請求者の計画	
　請求期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　　　　	
　再度の請求予定期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで　　　　	
　3　備考	　	
(注)①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
　　②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　③　子の出生前に提出する場合は、「1　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　④　変更の届出の場合は、1及び2の記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。