別記様式第5号(第20条関係)

部分休業承認請求書

　(任命権者)

　　　　　　　　　　様
	請求年月日　　　　年　　月　　日　　　　　　

請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	　□　毎日
　□　その他(　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	　□　毎日
　□　その他(　　)	午前　　時　　分～　　時　　分
午後　　時　　分～　　時　　分	
3　備考	　	
	　	
	　	
　(注)①　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等)を添付すること(写しでも可)。
　　　②　部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　③　該当する□にはレ印を記入すること。
　※　任命権者記入欄
受理年月日	年　　月　　日　　　　	□承認　　□不承認	
決裁年月日	年　　月　　日　　　　	職名　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
決裁欄	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
(裏面)
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者の確認	任命権者の確認	所属長の確認	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分