別記様式第1号(第3条関係)
震災時等における危険物	仮貯蔵
仮取扱い	実施計画届出書	

年　　月　　日　
　　塩谷広域行政組合
　　　消防長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
仮貯蔵
仮取扱い	の場所	　	
建物の構造
※屋内の場合	　	
貯蔵取扱いの方法	　	
危険物の類別、品名、最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　倍	
消防設備の概要	　	
危険物を取扱う責任者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印欄は記入しないこと。
　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　添付書類
　　　　　(1)　仮貯蔵・仮取扱い実施計画書
　　　　　(2)　建物又は場所の配置図、平面図、周囲の略図
　　　　　(3)　建物又は場所が他人の所有の場合は承諾書
　　　　4　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。