別記様式第5号(第5条関係)

　第　　　　　号

危険物　　　　　変更許可証

　　　　　　年　　月　　日

塩谷広域行政組合　管理者　　　　　　　　印	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日、許可番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量　　　　倍	
位置、構造、設備の基準に係る区分	　　令第　　条　　　第　　項
　　　　(規則第　　条　　　第　　項)	
変更の内容	　	
危険物の貯蔵又は取扱	　	
摘要	　	
　備考　1　建築申請をなし、確認を得た後着工して下さい。ただし、必要あるもののみ。
　　　　2　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。