別記様式第7号(第7条関係)
許可証等再交付申請書
年　　月　　日
　　塩谷広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　下記　　　　　　　にかかる　　　　　　　　を別添理由書のとおり　　　　　　　　　　　　したので再交付を申請いたします。	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日許可番号	年　　月　　日
第　　　　　　　号	完成検査年月日検査番号	年　　月　　日
第　　　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別、品名、最大数量	　	指定数量の　　　　　　　　倍	
この申請にかかる製造所等	　	完成検査年月日検査番号	年　　月　　日
第　　　　　　　号	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　※印は記入しないこと。
　　　　2　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。