別記様式第10号(第10条関係)
予防規程制定(変更)認可証
第　　　　　号
年　　月　　日

　申請者　　　　様

塩谷広域行政組合
管理者　　　　　　　　　　印
	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日、許可番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量　　　　倍	
摘要	　	
　備考　1　この証は関係書類と一緒に保存しておいて下さい。
　　　　2　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。