別記様式第12号(第12条関係)
軽微な変更
規制外の変更	届出書	

年　　月　　日
　　塩谷広域行政組合管理者　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置許可年月日、許可番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量　　　　倍	
位置、構造、設備の基準に係る区分	　　令第　　条　　　第　　項
　　　　(規則第　　条　　　第　　項)	
変更の概要	　	
竣工予定期日	　	
※　受付印	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。