別記様式第14号(第12条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	設置者住所氏名その他の変更届出書	

年　　月　　日
　　塩谷広域行政組合管理者　　様
届出者
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	変更前	住所	　	
		氏名	　	
	変更後	住所	　	
		氏名	　	
設置場所	変更前	　	
	変更後	　	
名称	変更前	　	
	変更後	　	
製造所等の別	　	貯造所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日	　	許可番号	　	
完成検査年月日	　	検査番号	　	
変更理由	　	
変更年月日	　	
備考	　	
※　受付印	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。