別記様式第15号(第13条関係)
危険物災害事故報告書
年　　月　　日
　　塩谷広域行政組合
　　　管理者　　　　様	
報告者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　塩谷広域行政組合危険物の規制に関する施行規則第13条の規定により次のとおり報告いたします。	
事故発生の日時	　　年　　月　　日　　時　　分ごろ	
事故発生の場所	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類別、品名、最大数量	　	指定数量　　　倍	
許可年月日、許可番号	年　　月　　日
第　　　　　　号	完成検査年月日検査番号	年　　月　　日
第　　　　　　号	
事故の原因	　	
事故及び被害の状況	　	
事故の処置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　※印は記入しないこと。
　　　　2　事故発生場所の図面を添付すること。
　　　　3　法人にあつてはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　4　事故及び被害の状況欄に書ききれないときは、別紙とする。
　　　　5　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。