別記様式第1号(第3条関係)

ごみ処理手数料収納事務委託証

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　上記の者に、ごみ処理手数料に係る収納事務を委託したことを証明する。

　　　　　期間　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで

　　　　　年　　月　　日

塩谷広域行政組合　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　印