別記様式第１号（第５条関係）
大型免許取得費助成金交付承認申請書
年　　月　　日　
　
　塩谷広域行政組合消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所　　属　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　

　塩谷広域行政組合消防職員大型自動車免許取得費助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

指定自動車教習所	　	
免許取得所要額	円　　　　	
免許取得の着手年月日
　　〃　　完了年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日着手(予定)
　　　　　年　　　　　月　　　　　日完了(予定)	
添付書類	１　運転免許証の写し（両面）
２　対象経費が記載された受講案内書等の書類の写し	
　※　免許取得所要額は、免許資格取得予定額を記載すること。
　※　所属長の承認を得た上で、消防総務課に提出すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長氏名