別記様式第３号（第７条関係）
大型免許取得費助成金交付承認取下申請書
年　　月　　日　
　
　塩谷広域行政組合消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所　　属　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　

　塩谷広域行政組合消防職員大型自動車免許取得費助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり、承認の取り下げを申請します。

承認通知年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
取下げ理由	☐　第７条第１項第１号
☐　第７条第１項第２号
　　（事由記載）
	
添付書類	別記様式第２号の写し	
　※　所属長の承認を得た上で、消防総務課に提出すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属長氏名