別記様式第４号（第８条関係）
大型免許取得完了報告書
年　　月　　日　
　
　塩谷広域行政組合消防長　様
請求者　所　　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名

　　　　　年　　月　　日付けで助成金の交付承認を受けていた大型免許取得については、次のとおり取得しましたので、塩谷広域行政組合消防職員大型自動車免許取得費助成金交付要綱第８条の規定により、報告いたします。

免許証登録番号		
免許取得年月日	年　　　　月　　　　日	
教習を受けた
指定自動車教習所	（所在地）	
	（名称）	
教習期間	　　年　　　　月　　　　日から
　　年　　　　月　　　　日まで	
添付書類	１　免許証の写し（両面）
２　指定自動車教習所卒業証明書の写し
３　対象経費を証明できる領収書等の原本
	
助成対象経費の支出額	円