別記様式第５号（第９条関係）
大型免許取得費助成金交付請求書
年　　月　　日　
　
　塩谷広域行政組合消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　所　　属　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　

　塩谷広域行政組合消防職員大型自動車免許取得費助成金の交付を受けたいので、塩谷広域行政組合消防職員大型自動車免許取得費助成金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。
記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
※　請求金額は、対象経費の1/2で千円未満の端数は切捨て（上限１５万円）

２　助成金振込先口座
金融機関名	　　　　　　　　銀行　金庫　　　　　　本店　支店
　　　　　　　　農協　組合　　　　　　出張所	
預金の種類	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ	　　	
口座名義人	　	
※　振込先口座の口座名義人は、請求者本人のものとすること。